01. 魔女のあご(Witch’s chin)
あご先が下へ垂れ下がり、あご下のシワがはっきりしてきます。(Submental crease)
Mentum Correction
Mentalis Resuspension
オトガイ下垂挙上術(Mentalis Resuspension)
いわゆる「魔女のあご(Witch’s Chin)」と呼ばれるオトガイ下垂(Chin Ptosis)は、オトガイ形成術(Genioplasty)後に現れる副作用で、輪郭手術の際にオトガイ筋(Mentalis Muscle)が骨から剥がれた後、下へ垂れ下がることで現れる変形です。
特徴としては、あご先が長くなり、オトガイ筋が離れることで下唇も下へ垂れ下がって口を閉じにくくなります。そのため口を閉じる際に力を入れる必要があり、あご先に梅干しジワができます。また、オトガイ筋が締めつけられるような圧迫感や、唇とあご先が下へ引っ張られる感覚を覚えることもあります。
また横顔では、あご先が下へ垂れ下がることで、あごから首へと続くフェイスラインが折れ込む「あご下のシワ(Submental Crease)」が現れます。
Symptoms
オトガイ下垂の特徴
口の力を抜いた状態
特に口の力を抜いたときに、あご先が長く垂れ下がります。
02. 唇が下がる
下唇が下がることで、下の歯が露出します。
03. 口を閉じるのに力が必要
唇とあご先に強く力を入れないと、口を閉じることができません。
04. 梅干しジワ
口を閉じるときに、あご先に小石を並べたようなシワが現れます。
オトガイ筋の盛り上がり
オトガイ筋の盛り上がり(Clump)と梅干しジワ(Dimpling)が見られます。
Anatomy
オトガイ筋下垂の原因と発生メカニズム
オトガイ筋下垂の原因と発生メカニズム
オトガイ下垂(魔女のあご)とは、あご先の骨の輪郭手術後に、あご先の軟部組織、特に筋肉(Mentalis muscle)の起始部(origin)が剥がれて(displacement)、
あご先が下がる現象を指します。
- 原因:オトガイ骨縮小術(Reduction Osseous Genioplasty, Intraoral Osseous Burring)、あご先のプロテーゼ抜去
- 解剖学的メカニズム:オトガイ筋の偏位(Displacement)と下垂、あご先の脂肪組織の萎縮、被膜拘縮
オトガイ下垂の解剖学的メカニズム
Anatomical Mechanism of Chin Ptosis(Witch’s chin)
あご先の手術のために口腔内を切開する際は、歯ぐきの溝(sulcus)から約1cm上方の位置で粘膜とオトガイ筋を切開した後、
オトガイ筋を骨から剥離します。
このように剥離を行い、骨の手術が終わると切開部を縫合しますが、
i 筋肉を切開する際に起始部(骨)に筋肉をほとんど残さなかった場合や、
ii 「T字骨切り」「後方移動術」「骨切除術」のように広範囲に剥離した後、あご先の骨を小さくして後方へ移動させることで骨と筋肉の間にgapが生じた場合、
骨に付着していたオトガイ筋の起始部が元の位置に縫合(reapproximation)されず、オトガイ筋がまるでゴムが切れたかのように垂れ下がります。
その結果、
- 唇が下がり、閉じなくなる
- 下の歯が露出する
- 起始部が下へ移動することで溝(Sulcus)が深くなる
- オトガイ筋が盛り上がったり、梅干しジワが現れる
- あご下が下へ垂れ下がる魔女のあご(witch’s chin)などが現れます。
オトガイ下垂が起こりやすいケース
- 長く突出したあご先の骨を切って小さくしたり、後方へ下げたりする場合 (Reduction Osseous Genioplasty)
- 突出したあご先の骨を口腔内切開から削った場合 (Intraoral Osseous Burring)
- 後退したあごを改善するために口腔内切開から入れたプロテーゼを抜去した場合 (Removal of Chin Implant)
- 繰り返されたあご先の手術
オトガイ下垂(魔女のあご)の解決方法
- オトガイ筋再固定 (Mentalis Resuspension)
- オトガイ前進術 (Advancement Genioplasty)
- オトガイ下皮弁法
- 下垂したオトガイ筋を上方に残っている筋肉や骨膜に固定
- 糸リフト、筋肉縛り、レーザー治療、脂肪吸引、アキュ注射、Vシュリンク、ウルセラ
上記5つの方法の手技と効果を順に見ていきます。
* あご先の手術後に生じるオトガイ下垂(Ptotic Chin)の治療および予防方法の学術的根拠
Methods
オトガイ下垂の解決方法
1. オトガイ筋再固定 (Mentalis Resuspension)
この術式は1989年にZide博士が初めて提示したもので、その後さまざまな改良を経て現在に至っています。
基本的な考え方は、下へ落ちたオトガイ筋を本来の上方へ引き上げることです。しかし、すでに剥離によって筋肉を固定する固定点(anchor point)となる組織がないため、骨にしっかり付着させる目的で歯槽骨に穴をあけ、筋肉にかけた糸をそこに通して骨に固定することで、再び下垂しないようにしました。
この手術で注意すべき点は、前歯の歯根を避けて穴をあけ固定することで、神経損傷を予防できるということです。
学術的根拠The Mentalis Muscle: An Essential Component of Chin and Lower Lip Position
Barry M. Zide, M.D., D.M.D., and Joseph McCarthy, M.D.
Plastic and Reconstructive Surgery, March 1989
2. オトガイ前進術
あごが下垂し、長く、後退している患者様に対して、あごの下垂を予防しながら輪郭を美しく自然に整える手術方法:
骨を切って前方へ移動(advancement or jumping osteotomy) + Mentalis Resuspension
3. オトガイ下皮弁法 (Submental flap technique)
この方法は、あご下を切開した後、図のように皮膚と表情筋を後方へ引いて重ね縫合(overlap suture)を行う方法です。
しかしオトガイ下垂は、深い層の運動筋であるMentalis Muscleが下へ垂れ下がった状態であるため、皮膚と表情筋を後方へ引くこの術式では、下垂したオトガイ筋を上へ引き上げることができません。
したがって、あご下の切開による術式はオトガイ下垂にはまったく効果がなく、加齢による二重あごに適用される術式です。
あご下のシワが皮弁法で消失。
4. 下垂したオトガイ筋を歯槽骨に付着している筋肉や骨膜に固定
以前に口腔内切開によるあご先の形成を受けた後にオトガイ下垂が生じた場合、少なくとも2回以上の手術を受けた方がほとんどで、口腔内の粘膜層に付着している筋肉が非常に少ないか弱いため、ボリュームが大きく重いオトガイ筋を支えることは困難です。
また、あご先の骨の手術の際にすでに骨膜を剥離しているため、歯槽骨に付着している骨膜もほとんど痕跡が見当たらず、重いオトガイ筋を固定することは不可能です。
したがって、切開部の筋肉や骨膜に下垂したオトガイ筋を縫合することは、実施もできず、効果もない方法です。
5. 糸リフト、筋肉縛り、レーザー治療、脂肪吸引、アキュ注射、Vシュリンク、ウルセラ
上記の方法は、皮膚や皮下層、表情筋といった浅い層のたるみを引き上げる施術であり、深い筋肉層を引き上げる効果はないとはっきり申し上げられます。
* 筋肉縛り
下の図は、口腔内を約1cm簡単に切開した後、糸で引き上げる方法で、こちらも加齢による皮膚のたるみにわずかな効果が期待できる方法です。
学術的根拠A Minimally Invasive Approach for Correction of Chin Ptosis
Jorge L. de la Torre, M.D., Scot A. Martin, M.D., Mazin S. Al-Hakeem, M.D., Benoit C. De Cordier, M.D., and Luis Vasconez, M.D.
Birmingham, Alabama
あご先の手術の際、Ptotic chinを予防するために注意すべきpoint!
このように、オトガイ形成術後に現れるオトガイ下垂(魔女のあご)を矯正するうえで、現在までに知られている最も効果的な方法はオトガイ挙上術(Mentalis Resuspension)です。
しかし、牛を失ってから牛舎を直すよりも、あらかじめ牛舎を丈夫にしておくことが大切であるように、オトガイ形成術(Genioplasty)を行う際にオトガイ下垂を最小限に抑える予防法を知っておくと、大いに役立つでしょう。
- 口腔内切開の位置は、sulcusから1cm上方にすること。
- 粘膜と筋肉を一層で切開せず、筋肉を骨に一部残して(stump)、骨の手術後に筋肉の縫合が確実に行えるようにすること。
- 骨を前方へ移動する際に前進させすぎる(overadvancement)と、あご先が突出し(Pointed tip)、筋肉が本来の位置まで届かず縫合できないため下垂(Ptotic chin)が現れるので、注意が必要です。
- 人工骨の移植は、筋肉が人工骨にしっかり付着できず下垂する可能性が高いため、あご先には最小限の量だけを使用することが重要です。
Clinical Cases
症例別の症状と解決
オトガイ形成術後に現れたオトガイ下垂の症状と副作用を矯正した症例を見ていきます。
Case 01
オトガイ縮小術後に現れたオトガイ下垂
症例1. (40代女性) オトガイ縮小術後に現れたオトガイ下垂
- 既往歴
- 13年前「両顎手術」
12年前「あご先の逆V字骨切り」
10年前 あご先の脂肪注入1回・フィラー2回、3年前 フェイスリフト - 症状
- 下の歯の露出。力を入れないと口が閉じない。筋肉の下垂。長く見える。重たい感じ。あご先の非対称。
- 手術
- Mentalis Resuspension
手術前は力を入れてすぼめるように口を閉じていましたが、手術後は自然に楽に口を閉じています。
手術前は歯が見え、垂れ下がって長かったあご先が、手術後は上へ引き上がって歯が覆われ、あごが短くなりました。
手術前は下へめくれていた唇と長く垂れ下がったあご先が、手術後は唇が水平方向に落ち着き、長さも短くなりました。
あご先が垂れ下がり典型的な魔女のあごの形を示していましたが、手術後は唇が水平になり、あごが引き上がって短くなりました。
垂れ下がったあごと唇が自然に引き上がりました。
Case 02
シリコンプロテーゼ抜去後に生じたオトガイ下垂
症例2. (40代女性) シリコンプロテーゼ抜去後のオトガイ下垂による変形
- 既往歴
- 1. 3年前、下顎角増大術(人工骨挿入)と頬骨縮小術 => 左下顎骨に炎症が発生 => 洗浄、抗生物質の投与。
2. 2年前、シリコンによるオトガイ増大術 => 炎症 => 1か月後に抜去
3. 1年前、瘢痕切除術 & 下顎リフト - 症状
- オトガイ下垂、魔女のあご、歯の露出、あご先のシワとこわばり
- 手術
- オトガイ挙上術(Mentalis Resuspension)
手術前:下唇が開いて垂れ下がり、歯が露出。
手術後:唇が上へ引き上がり、下の歯をすべて覆っている状態。
手術前は口に力を入れて閉じており、あご先に筋肉が盛り上がって梅干しジワができています。
手術後は唇が楽に閉じており、オトガイ筋の盛り上がりや梅干しジワは見られなくなりました。
手術前はオトガイ筋の盛り上がりがはっきりしていましたが、手術後は以前と異なり、あご先の梅干しジワと筋肉の収縮が目立たなくなりました。
下唇が上へ引き上がった状態。
唇が上を向き、垂れ下がっていたあご先と唇が引き上がった状態。
口を閉じたとき、あご先の筋肉の収縮がなくなりました。
手術前はあご下のシワと二重あごがはっきりしていましたが、手術後はあご下のシワがなくなり、二重あごもすっきりと消えました。
オトガイ筋の盛り上がりが手術後になくなりました。
笑ったとき、手術前は下の歯が露出していましたが、手術後はすべて覆われた状態
Case 03
唇の下垂と下の歯の露出
症例3. (20代女性) 口が閉じにくく、力を入れないと閉じられない。唇が下がり、下の歯が露出。
- 既往歴
- 12年前、後退したあごにゴアテックスを挿入。
1年前、人中短縮 ->人中短縮後、口が閉じなくなる。
10か月前、あごのプロテーゼをシリコン8mmに入れ替え。 ->口がさらに閉じにくくなる。
1週間後に5mmへ入れ替え->さらに悪化
1か月後にプロテーゼ抜去 - CC
- 口が閉じない。あご先がこわばり、つっぱる。
- P/E
- 唇が下がる(Lip eversion)、歯の露出、あご先のこわばり。
- 手術
- 筋肉層の下にある瘢痕組織の除去、筋肉の展開、上方への引き上げ。(Mentalis Resuspension)
- 観察ポイント
- 歯の露出
唇のつっぱり
手術後まだ1か月ですが、あご先の長さが短くなり、力を入れずに楽に口を閉じられるようになりました。
手術後は口を閉じるときに力を入れないため、あご先の梅干しジワができません。
(It has been a month since the mentalis resuspension. The length of the chin has decreased, and she can close her mouth comfortably without straining her lips.
The walnut wrinkles on the chin have disappeared after the operation and she can close her mouth comfortably)
唇の力を抜いた状態では、手術前は下の歯がすべて露出していましたが、オトガイ下垂矯正術後は下の歯が見えず、自然な様子です。
(The lower teeth are exposed on relaxed position before the operation, but they are not exposed anymore after the operation)
斜めから見た様子でも、はっきりとした違いが見られます。
あごの長さが大きく短くなったことが分かります。
(The oblique view shows lip straining to close her mouth before the operation. But no more straining of her lips on closing the mouth after mentalis resuspension)
下の歯が露出する程度に、はっきりとした差が見られます。
(There are clear difference of lower teeth exposure between the before and after the operation on rest position.)
横顔では、手術後、唇の様子が楽で自然になり、あご先の長さも短くなったことが分かります。
(The lower lip and chin was elevated, and the length of the chin was decreased.
The lower lip was everted and downward slant, but it changed to pouted position. It looks more comfortable and natural.)
側面での露出範囲 (Lateral view)
Case 04
筋肉の盛り上がりと梅干しジワ
症例4. (40代女性) 口を閉じるとき、筋肉の盛り上がりによって梅干しジワができる。
- 既往歴
- 10年前、あご先にシリコンプロテーゼを挿入 => 形が気に入らず1か月後にプロテーゼ抜去
- CC
- 唇の力を抜いたとき、下の歯が露出。
オトガイ下垂。顔が長く見える。
口に力を入れるとあご先に梅干しジワ。あごが硬く、盛り上がる。 - P/E
- 唇が下を向いており、口の力を抜くと下の歯が半分ほど見えます。
口に力を入れると、オトガイ筋が盛り上がって突出し、梅干しジワが現れます。
唇が下を向いており、唇の力を抜くと下の歯が露出。
力を入れると梅干しジワが現れます。
オトガイ筋が前方へ突出し、筋肉が盛り上がって梅干しジワが見られます。
手術前はオトガイ筋が下垂し、下唇が外側を向いています。
手術後は、唇が引き上がって水平を保っていることが分かります。
唇の力を抜いたとき、手術前は下の歯が見えていましたが、手術後は下の歯がほとんど見えません。
力を入れた状態で、手術前にはっきりしていた梅干しジワが手術後にはなくなりました。
斜めからの写真でも、同様の結果が見られます。
手術前は下の歯が見えていましたが、手術後は唇とオトガイ筋が引き上がり、下の歯が覆われました。
手術前にはっきりしていた筋肉の盛り上がりと梅干しジワが、手術後にはきれいになくなりました。
手術後はあごの長さも短くなり、盛り上がって前方へ突出していた筋肉が自然な輪郭を見せています。
下がっていた唇とオトガイ筋が上へ引き上がり、自然なフェイスラインへと変化しました。
唇に力を入れたときに現れていた梅干しジワと筋肉の盛り上がりが、完全になくなりました。
この症例ではこのように梅干しジワがなくなりましたが、すべての症例でオトガイ筋挙上術後に梅干しジワがなくなるわけではありません。
以前の手術でのオトガイ筋の損傷の程度が結果に大きく影響し、手術のテクニックもその結果に大きな影響を与えます。
Q&A
オトガイ筋再建術に関する質問と回答
01笑うとあごの筋肉が片側に曲がって見えるのですが、手術で解決できますか？
輪郭手術を受けたことがなく、もともとあごの形がそうである場合は、オトガイ筋の下垂や癒着ではありません。そのため、笑ったときにあごの筋肉がゆがむ場合は、ボトックスで矯正するのが安全で効果的だと考えます。
02手術後、固定はしっかり維持されますか？筋肉が盛り上がる症状も治療できますか？
固定後6か月以上経過すれば、多少の衝撃でも変形せずに維持できます。輪郭手術後に現れた筋肉の盛り上がり(Balling)は、骨から離れた筋肉が下垂することで生じる現象で、Mentalis Resuspensionが最も効果的な術式です。
03輪郭手術の2週間後にオトガイ下垂が生じた場合、すぐに矯正できますか？
04後退したあごに入れたプロテーゼも、オトガイ下垂の原因になりますか？
はい。後退したあごにプロテーゼを入れると、あごの筋肉が骨から離れ、下へ垂れ下がる現象が現れることがあります。プロテーゼ抜去後に筋肉が骨にしっかり密着しない場合は、オトガイ筋再固定が必要になることがあります。
