01. 巫婆下巴(Witch’s chin)
下巴尖向下鬆垂，頦下皺褶變得明顯。(Submental crease)
Mentum Correction
Mentalis Resuspension
下巴下垂提升術(Mentalis Resuspension)
被稱為「巫婆下巴(Witch’s Chin)」的下巴下垂(Chin Ptosis)，是頦成形術(Genioplasty)後出現的副作用，是在進行輪廓手術時頦肌(Mentalis Muscle)從骨面分離後向下鬆垂而出現的變形。
其特徵是下巴變長，並且由於頦肌脫離，下唇也隨之下垂，難以閉口；閉口時需要用力，因此下巴會出現鵝卵石狀皺紋。有時還會感到頦肌緊繃、有壓迫感，或者感覺嘴唇和下巴被向下牽拉。
此外，從側面看，隨著下巴下垂，從下巴延伸到頸部的下顎線出現摺疊，形成「頦下皺褶(Submental Crease)」。
Symptoms
下巴下垂的特徵
口部放鬆時
尤其在口部放鬆時，下巴會明顯下垂變長。
02. 嘴唇下垂
下唇下垂，導致下排牙齒外露。
03. 閉口時需要用力
嘴唇和下巴必須明顯用力才能閉上嘴。
04. 鵝卵石狀皺紋
閉口時下巴出現鵝卵石狀的皺紋。
頦肌結塊
可觀察到頦肌結塊(Clump)和鵝卵石狀皺紋(Dimpling)。
Anatomy
頦肌下垂的原因與發生機制
頦肌下垂的原因與發生機制
下巴下垂(巫婆下巴)是指下巴骨骼輪廓手術後，下巴的軟組織尤其是肌肉(Mentalis muscle)的起點(origin)脫離(displacement)，
導致下巴下垂的現象。
- 原因：頦骨縮小術(Reduction Osseous Genioplasty, Intraoral Osseous Burring)、下巴假體取出
- 解剖學機制：頦肌移位(Displacement)與下垂、下巴脂肪組織萎縮、莢膜攣縮
下巴下垂的解剖學機制
Anatomical Mechanism of Chin Ptosis(Witch’s chin)
為進行下巴手術而做口內切口時，會在齦唇溝(sulcus)上方約1cm處切開黏膜和頦肌，
然後將頦肌從骨面剝離。
這樣剝離之後，骨骼手術結束時會縫合切口，但是，
i 如果切開肌肉時在起點(骨面)保留的肌肉過少，或者
ii 如果像「T形截骨」「後退術」「骨切除術」那樣進行大範圍剝離後，縮小下巴骨並向後移動，使骨與肌肉之間出現gap，
原本附著在骨面上的頦肌起點就無法縫合(reapproximation)回原位，頦肌便會像斷掉的橡皮筋一樣下垂。
結果，
- 嘴唇下垂，無法閉合
- 下排牙齒外露
- 起點下移，溝(Sulcus)加深
- 頦肌結塊或出現鵝卵石狀皺紋
- 出現下巴下方向下鬆垂的巫婆下巴(witch’s chin)等。
容易出現下巴下垂的情況
- 將長而前突的下巴骨截除縮小或向後推移時 (Reduction Osseous Genioplasty)
- 經口內切口磨削前突的下巴骨的情況 (Intraoral Osseous Burring)
- 為矯正下巴後縮經口內切口植入假體後又取出的情況 (Removal of Chin Implant)
- 反覆進行下巴手術
下巴下垂(巫婆下巴)的解決方法
- 頦肌復位 (Mentalis Resuspension)
- 頦前移術 (Advancement Genioplasty)
- 頦下皮瓣術
- 將下垂的頦肌固定於上方殘留的肌肉或骨膜
- 埋線拉提、肌肉綑紮、雷射治療、抽脂、Accu注射、V Shurink、音波拉提(Ulthera)
以下依序說明上述5種方法的術式與效果。
* 下巴手術後發生的下巴下垂(Ptotic Chin)的治療與預防方法的學術依據
Methods
下巴下垂的解決方法
1. 頦肌復位 (Mentalis Resuspension)
此術式由Zide博士於1989年首次提出，此後經過多次改良，沿用至今。
其基本概念是將向下脫落的頦肌重新提回原本的上方位置。但由於先前的剝離，已沒有可作為固定點(anchor point)來固定肌肉的組織，因此為了讓肌肉牢固地附著於骨面，在齒槽骨上鑽孔，將穿過肌肉的縫線穿過孔洞並固定在骨上，使其不再下垂。
此手術的注意重點是，鑽孔固定時必須避開前牙牙根，才能預防神經損傷。
學術依據The Mentalis Muscle: An Essential Component of Chin and Lower Lip Position
Barry M. Zide, M.D., D.M.D., and Joseph McCarthy, M.D.
Plastic and Reconstructive Surgery, March 1989
2. 頦前移術
針對下巴下垂、偏長且後縮的患者，在預防下巴下垂的同時使輪廓美觀自然的手術方法：
截骨後向前移動(advancement or jumping osteotomy) + Mentalis Resuspension
3. 頦下皮瓣術 (Submental flap technique)
此方法是在下巴下方做切口後，如圖所示將皮膚和表情肌向後牽拉並進行重疊縫合(overlap suture)。
但是，下巴下垂是深層運動肌Mentalis Muscle向下鬆垂的狀態，因此用這種將皮膚和表情肌向後牽拉的術式，無法把下垂的頦肌向上提起。
因此，經下巴下方切口的術式對下巴下垂完全沒有效果，而是適用於老化所致雙下巴的術式。
頦下皺褶經皮瓣術後消失。
4. 將下垂的頦肌固定於附著在齒槽骨上的肌肉或骨膜
曾經口內切口做過下巴整形後出現下巴下垂的患者，大多至少接受過2次以上手術，口內黏膜層上附著的肌肉非常少或很薄弱，難以支撐體積大而沉重的頦肌。
此外，由於下巴骨手術時已經剝離了骨膜，附著在齒槽骨上的骨膜也幾乎找不到痕跡，因此無法固定沉重的頦肌。
因此，將下垂的頦肌縫合到切口處的肌肉或骨膜上，既無法實施，也沒有效果。
5. 埋線拉提、肌肉綑紮、雷射治療、抽脂、Accu注射、V Shurink、音波拉提(Ulthera)
以上方法都是拉提皮膚、皮下層、表情肌等淺層鬆弛的療程，可以明確地說，並沒有拉提深層肌肉的效果。
* 肌肉綑紮
下圖所示的方法是在口內做約1cm的簡易切口後用線向上提拉，同樣是對老化引起的皮膚鬆弛略有效果的方法。
學術依據A Minimally Invasive Approach for Correction of Chin Ptosis
Jorge L. de la Torre, M.D., Scot A. Martin, M.D., Mazin S. Al-Hakeem, M.D., Benoit C. De Cordier, M.D., and Luis Vasconez, M.D.
Birmingham, Alabama
下巴手術時，為預防Ptotic chin需要注意的point！
綜上所述，矯正頦成形術後出現的下巴下垂(巫婆下巴)，目前已知最有效的方法是下巴提升術(Mentalis Resuspension)。
不過，與其亡羊補牢，不如事先把羊圈修牢；同樣地，瞭解在進行頦成形術(Genioplasty)時盡量減少下巴下垂的預防方法，會大有幫助。
- 口內切口應位於sulcus上方1cm處。
- 不要將黏膜和肌肉作為一層切開，應在骨面上保留一部分肌肉(stump)，以便骨骼手術後能夠確實地縫合肌肉。
- 向前移動骨塊時如果前移過度(overadvancement)，下巴尖會突出(Pointed tip)，肌肉無法到達原位進行縫合，進而出現下垂(Ptotic chin)，需要注意。
- 人工骨移植時，肌肉無法牢固地附著在人工骨上，下垂的可能性較高，因此下巴部位只使用最少量非常重要。
Clinical Cases
各案例的症狀與解決
以下來看矯正頦成形術後出現的下巴下垂症狀與副作用的案例。
Case 01
下巴縮小術後出現的下巴下垂
案例1. (40多歲女性) 下巴縮小術後出現的下巴下垂
- 過去病史
- 13年前「雙顎手術」
12年前「下巴倒V形截骨」
10年前下巴自體脂肪移植1次、填充劑2次，3年前臉部拉皮手術 - 症狀
- 下排牙齒外露。需用力才能閉口。肌肉下垂。顯得偏長。沉重感。下巴尖不對稱。
- 手術
- Mentalis Resuspension
術前閉口時需要用力並呈噘縮狀，術後則能自然、輕鬆地閉口。
術前牙齒外露、下垂而偏長的下巴，術後向上提起，牙齒被遮蓋，下巴變短。
術前向下外翻的嘴唇和長而下垂的下巴，術後嘴唇恢復水平方向，長度也變短了。
下巴下垂，呈典型的巫婆下巴形態，術後嘴唇轉為水平，下巴上提變短。
下垂的下巴和嘴唇自然地獲得上提。
Case 02
矽膠假體取出後發生的下巴下垂
案例2. (40多歲女性) 矽膠假體取出後因下巴下垂導致的變形
- 過去病史
- 1. 3年前，下顎角增大術(植入人工骨)和顴骨縮小術 => 左側下顎骨發炎 => 沖洗、使用抗生素。
2. 2年前，以矽膠進行墊下巴手術 => 發炎 => 1個月後取出
3. 1年前，疤痕切除術 & 下顎拉提手術 - 症狀
- 下巴下垂、巫婆下巴、牙齒外露、下巴皺紋及僵硬
- 手術
- 下巴提升術(Mentalis Resuspension)
術前：下唇張開下垂，牙齒外露。
術後：嘴唇上提，完全遮蓋下排牙齒。
術前需用力閉口，下巴肌肉結塊並出現鵝卵石狀皺紋。
術後嘴唇可輕鬆閉合，頦肌不再結塊，也不再出現鵝卵石狀皺紋。
術前頦肌結塊明顯，術後與之前不同，下巴的鵝卵石狀皺紋和肌肉收縮已不明顯。
下唇向上提起。
嘴唇朝上，下垂的下巴尖和嘴唇獲得上提。
閉口時下巴尖的肌肉收縮消失。
術前頦下皺褶和雙下巴明顯，術後頦下皺褶消失，雙下巴也消失得很乾淨。
頦肌結塊在術後消失。
微笑時，術前下排牙齒外露，術後則完全被遮蓋
Case 03
嘴唇下垂與下排牙齒外露
案例3. (20多歲女性) 嘴巴難以閉合，需用力才能閉上。嘴唇下垂，下排牙齒外露。
- 過去病史
- 12年前，因下巴後縮植入Gore-Tex。
1年前，人中縮短 ->人中縮短後嘴巴無法閉合。
10個月前，下巴假體更換為8mm矽膠。 ->嘴巴更難閉合。
1週後更換為5mm->更加嚴重
1個月後取出假體 - CC
- 嘴巴無法閉合。下巴部位僵硬、有牽拉感。
- P/E
- 嘴唇下垂(Lip eversion)、牙齒外露、下巴僵硬。
- 手術
- 去除肌肉層下方的疤痕組織，展開肌肉並向上提起。(Mentalis Resuspension)
- 觀察重點
- 牙齒外露
嘴唇緊繃
雖然術後僅1個月，但下巴長度已縮短，閉口時無需用力，可以輕鬆閉合。
術後閉口時無需用力，因此下巴不再出現核桃紋。
(It has been a month since the mentalis resuspension. The length of the chin has decreased, and she can close her mouth comfortably without straining her lips.
The walnut wrinkles on the chin have disappeared after the operation and she can close her mouth comfortably)
嘴唇放鬆時，術前下排牙齒全部外露，而下巴下垂矯正術後已看不到下排牙齒，外觀自然。
(The lower teeth are exposed on relaxed position before the operation, but they are not exposed anymore after the operation)
從半側面看，對比同樣明顯。
可以看到下巴長度明顯縮短。
(The oblique view shows lip straining to close her mouth before the operation. But no more straining of her lips on closing the mouth after mentalis resuspension)
下排牙齒外露的程度有明顯差異。
(There are clear difference of lower teeth exposure between the before and after the operation on rest position.)
從側面看，術後嘴唇的狀態變得輕鬆自然，下巴長度也縮短了。
(The lower lip and chin was elevated, and the length of the chin was decreased.
The lower lip was everted and downward slant, but it changed to pouted position. It looks more comfortable and natural.)
側面外露範圍 (Lateral view)
Case 04
肌肉結塊與核桃紋
案例4. (40多歲女性) 閉口時因肌肉結塊而出現核桃紋。
- 過去病史
- 10年前下巴植入矽膠假體 => 因對形狀不滿意，1個月後取出假體
- CC
- 嘴唇放鬆時，下排牙齒外露。
下巴下垂。臉顯得偏長。
口部用力時下巴出現核桃紋。下巴發硬、結塊。 - P/E
- 嘴唇朝下，口部放鬆時可見約一半的下排牙齒。
口部用力時，頦肌結塊並突出，出現核桃紋。
嘴唇朝下，嘴唇放鬆時下排牙齒外露。
用力時出現核桃紋。
頦肌向前突出並結塊，可見核桃紋。
術前頦肌下垂，下唇朝向外側。
術後可以看到嘴唇上提並保持水平。
嘴唇放鬆時，術前可見下排牙齒，術後幾乎看不到下排牙齒。
用力狀態下，術前明顯的核桃紋在術後消失。
半側面照片也顯示出類似的結果。
術前可見下排牙齒，術後嘴唇和頦肌上提，遮蓋了下排牙齒。
術前明顯的肌肉結塊和核桃紋在術後消失乾淨。
術後下巴長度也變短，原本結塊並向前突出的肌肉呈現出自然的輪廓。
下垂的嘴唇和頦肌向上提起，下顎線變得自然。
嘴唇用力時出現的核桃紋和肌肉結塊已完全消失。
本案例中核桃紋如此消失，但並非所有案例在頦肌提升術後核桃紋都會消失。
先前手術中頦肌的損傷程度會對結果產生很大影響，手術技術同樣對結果影響很大。
Q&A
頦肌重建術相關問答
01笑的時候下巴肌肉看起來偏向一側，可以透過手術解決嗎？
如果沒有做過輪廓手術，下巴原本就是這種形態，那就不是頦肌下垂或沾黏。因此，笑的時候下巴肌肉歪斜的話，我認為以肉毒桿菌矯正是安全且有效的。
02術後固定能夠牢固維持嗎？肌肉結塊的症狀也可以治療嗎？
固定後經過6個月以上，即使受到一般的衝擊也可以保持不變形。輪廓手術後出現的肌肉結塊(Balling)是與骨面分離的肌肉下垂而產生的現象，Mentalis Resuspension是最有效的術式。
03輪廓手術2週後出現下巴下垂，可以立即矯正嗎？
04矯正下巴後縮的假體也可能導致下巴下垂嗎？
是的。植入矯正下巴後縮的假體時，下巴肌肉會與骨面分離，可能出現向下鬆垂的現象。取出假體後如果肌肉沒有與骨面良好貼合，可能需要進行頦肌復位。
