service / Nose
先補強因假體副作用或反覆手術而變弱的鼻部軟組織，
再規劃再生型鼻整形。
Why Resum
因過度追求與不當手術而反覆出現的副作用與鼻整形。回顧一位患者歷經9次手術、終於結束所有磨難與傷痛的過程，一起了解「幹細胞鼻整形」的必要性及其意義。
凡事皆然，鼻整形中最需要警惕的，是過高的期待以及對所有人套用同一模式的公式化手術。
多次反覆進行鼻整形，或因矽膠假體出現發炎、皮膚穿孔、攣縮等副作用時，皮膚與軟組織會變得僵硬、不易延展，並出現供血不足，軟組織壞死的風險隨之升高。
這種情況下，即使手術做得再好，用自體軟骨把鼻部骨骼延長、墊高得再理想，也必須先解決覆蓋其上的軟組織問題。
先讓這樣僵硬、受損的軟組織變得柔軟、健康，再進行鼻整形，這就是運用幹細胞的鼻整形，屬於近年來在整形外科領域研究與應用都十分活躍的「整形再生醫學」。
RESUM整形外科的幹細胞鼻整形使用 i) SVF(脂肪來源基質血管成分)與 ii) PRP/PRF(自體高濃度血小板血漿)。
皮下脂肪大致由兩部分構成。
(1) 成熟脂肪細胞(mature adipocytes): 占脂肪大部分體積的大型細胞。
(2) 脂肪細胞之間的 stromal-vascular compartment: 由小血管、周細胞、幹細胞/前驅細胞、纖維母細胞、免疫細胞等構成。
因此，將脂肪加以處理、去除體積較大的成熟脂肪細胞後，把剩餘部分濃縮而成的就是SVF。
SVF中並非只有一種細胞，而是融合了組織再生所必需的多種細胞:
(ADSCs，Adipose-Derived Stem Cells): 可依周圍環境分化為軟骨、骨、血管、皮膚等的核心細胞。
(Endothelial & Pericytes): 負責生成新的微血管，提供血液循環。
癒合傷口、調節發炎，並生成膠原蛋白等組織支架。
在組織再生、血管再生等方面發揮多種作用。
與幹細胞單獨發揮作用相比，以SVF的形式讓多種細胞與生長因子作為一個團隊協同運作時，組織再生效果要強得多。
當矽膠等假體的副作用或反覆的重修手術使鼻部皮膚與軟組織變硬、皺縮時，可用它讓組織變得柔軟而有彈性，並改善血液循環，使其達到適合進行重修手術的狀態。
重修手術與攣縮鼻手術最大的難題，是「緊縮變硬的皮膚組織難以延展」與「疤痕組織血液循環不良」。
內部骨骼結構搭建得再美觀、再牢固，如果表面的皮膚無法延展或承受不住壓力，就無法覆蓋骨骼，皮膚有壞死的風險。SVF從生物學層面解決這個問題。
SVF中所含的多種生長因子與幹細胞成分可重排並分解過度堆積的膠原蛋白(疤痕組織)結構，使原本僵硬的鼻部皮膚變得柔軟、容易延展。
SVF中的內皮細胞(Endothelial cells)與周細胞(Pericytes)可有力促進微血管生成。血流供應順暢後，重修手術時皮膚壞死的風險明顯降低，傷口癒合也會加快。
免疫調節細胞可平息慢性異物反應與發炎環境，阻止攣縮進一步發展。
SVF透過多種細胞的交互作用與旁分泌訊號，促進血管的生成、成熟與穩定。
(抽脂)
(機械法/酵素法)
Mechanism
分泌多種生長因子，活化內皮細胞，促進血管新生
促進內皮細胞遷移、增殖與管腔形成
內皮細胞形成管狀結構，建構新生血管網絡
Pericyte包覆血管使其穩定，並透過分化為平滑肌細胞強化血管壁
血流增加，氧氣/養分供應改善，組織恢復與功能改善
紅色 : CD31(新生血管標記)
時間推移
內皮細胞 · Pericyte · 平滑肌細胞 · ECM
SVF透過多種細胞與生長因子的加乘效果，誘導血管新生與穩定，幫助組織再生與功能恢復。
Pre-conditioning
在手術前約1~3個月，先將從患者脂肪中萃取的SVF注射到攣縮嚴重的鼻尖與鼻樑皮膚層。藉此提高皮膚的延展性(Extensibility)，使手術中延長鼻部骨骼時，皮膚能夠安全地延展，留出足以覆蓋骨骼的空間與長度。
SVF-enhanced Fat Graft
剝離攣縮組織並以自體肋軟骨等搭建結構後，為補強變薄、受損的鼻部皮膚厚度，移植混合SVF的自體脂肪(SVF-enhanced fat graft)，或將其與人工真皮結合後覆蓋。
與一般自體脂肪移植相比，混合SVF可使脂肪細胞的存活率最大化，並在改善鼻尖(Alar zone)等血流較差部位的疤痕品質(Scar quality)方面顯示出優異的效果。
PRP(自體高濃度血小板血漿，Platelet-Rich Plasma)是將自身血液離心分離後製成的血小板濃縮液，含有高濃度的多種生長因子(Growth Factors)，與SVF一樣，常用於「從生物學層面修復受損、變硬的鼻部軟組織環境」，效果卓越。
離心分離後，大致分為上層的PPP(platelet-poor plasma)、中間層的PRP ± buffy coat與下層的RBC。
PRP的核心是濃縮的血小板(platelet)，依製備方式不同，分為leukocyte含量少的P-PRP與含有leukocyte的L-PRP等。血小板的α-granule等在活化後會釋放PDGF、TGF-β、VEGF、EGF、IGF-1等多種生物活性物質，參與組織再生、血管新生、細胞增殖及ECM remodeling。
Angiogenesis
由於反覆手術與矽膠假體周圍的慢性發炎，攣縮鼻的皮膚層血管萎縮，並被疤痕組織覆蓋，血液循環非常差。PRP中的VEGF、bFGF等生長因子可促進新的微血管生成，使手術部位的氧氣與養分供應恢復正常。
Soft Tissue Recovery
因攣縮而皺縮的鼻部皮膚很硬，不易延展。PRP可刺激纖維母細胞，將膠原蛋白、彈力蛋白等細胞外基質(ECM)重排為正常結構，進而軟化(Softening)變硬的疤痕組織，幫助皮膚更容易延展。
Graft Survival
鼻重修手術中往往需要大量移植自體肋軟骨、耳軟骨、異體真皮或自體脂肪，這些有生命的組織要在疤痕組織的基底上不壞死並盡快穩定下來，就需要血管盡快建立連結。將PRP塗布於移植物周圍或與之混合，可降低移植物的吸收率，提高存活率。
臨床上PRP也常單獨使用，但將SVF與PRP混合使用的「複合雞尾酒療法」被認為能產生最強的加乘效果。
Synergy Effect
當SVF(種子)進入鼻部組織並開始分化為細胞時，同時注射PRP(肥料)，周圍環境會迅速活化，血管形成與組織再生的速度大幅提升。
Conclusion
在鼻重修手術與攣縮鼻矯正中，PRP並非單純出於美容目的，而是「支撐重修手術結構性成功的生物學安全裝置」。如果說把內部支架(肋軟骨等)牢固搭建起來是木匠的工作，那麼PRP的角色就是讓包覆支架的土壤(皮膚組織)變得肥沃，幫助手術效果長期維持而不變形。
這位患者幾年前來到本院時，已在其他醫院接受過3次手術，當時就已有軟組織變形與攣縮，因此我們在讓患者明白這將是最後一次手術之後才進行了手術。術後患者很滿意，表達了感謝，此後便沒有消息，直到有一天以這樣的狀態再次出現。
詢問緣由時，患者欲言又止，只是不停地道歉，隨後哽咽著說出了這段時間的經過。在本院手術後，起初非常滿意，也常被人稱讚好看，但不知從何時起漸漸有了更多的期待:希望鼻子再挺一點、再長一點。本院建議到此為止，患者也曾猶豫，但幾經考慮後還是去了其他醫院，接受了兩次隆鼻手術，結果都發生了感染，來院時鼻子已嚴重變形並有膿液流出。
採用開放式切口，清除了所有感染組織。因自己的過度追求而不得不接受第7次手術，患者情緒十分低落、非常痛苦，但又不敢去其他醫院，只好帶著歉意再次來到本院，並表示今後一定遵照醫囑。我們決定將清除手術與重建手術分兩次進行，先做了清除手術。
術中發現，鼻內殘留著先前曾取出過一次的矽膠包膜以及肋軟骨、鼻中隔軟骨、耳軟骨與肉芽腫等，全部予以徹底清除。此後因皮膚收縮，鼻小柱進一步內捲，鼻孔變窄，皮膚僵硬且凹凸不平。為準備重建手術，從術後1個月起每隔2週注射PRP，共3次。術後5個月時，經過3次PRP注射治療，收縮較術後1個月時有所緩解，組織也稍微變軟，但仍不足以進行重建手術。
清除手術前，鼻小柱上像小珠子一樣一粒粒附著的肉芽腫，術後已清除乾淨，腫脹也明顯消退。清除手術後1個月時，鼻尖皮膚與軟骨因攣縮而皺縮，呈現夾捏與切跡狀，並可見腫脹與鼻小柱內側的疤痕組織。清除後5個月的照片中，腫脹已消退，可以看到軟組織的狀態更加柔軟、平滑。
清除手術前鼻尖發紅變色，清除後皮膚顏色也恢復了。清除後1個月與5個月之間，皮膚及軟組織的成熟(maturation)程度有所不同。
清除後1個月時收縮嚴重，鼻子更加上翹，鼻小柱內捲也加重；而在接受自體血幹細胞療程後的第5個月，皮膚及軟組織的狀態明顯變得柔軟、平滑。
感染清除手術後，患者翹首期盼著何時能做重建手術，等待了1年。由於鼻部皮膚與軟組織因攣縮而嚴重皺縮、僵硬，1年是最低限度需要等待的時間。但在功能上鼻腔呼吸困難，外觀上變形也很嚴重，患者的社交與生活受到極大影響，迫切希望哪怕早一天也能接受重建手術。因此，我們以3~4週的間隔進行了3次自體血幹細胞(PRP)療程，並商定在清除手術後8個月進行重建手術。
不過，由於骨骼與軟組織的損傷與收縮過於嚴重，皮膚狀態也還不夠柔軟、健康，鼻子的長度可能無法延長到期望的程度，患者對此表示理解並同意。
如圖所示，重建手術後鼻尖的夾捏(Pinching)與切跡(Notching)獲得改善，鼻翼得以展開，外鼻閥因此變寬，鼻腔呼吸恢復正常。鼻長雖不夠充分，但已延長許多，鼻背的SSTE(皮膚與軟組織)狀態比預期的好，平滑而無凹凸。
鼻尖的夾捏與切跡(Notching)在術後明顯改善，鼻孔大小也幾乎恢復正常。
重建手術後鼻翼展開良好，鼻尖與鼻小柱也自然地挺出。
重建手術後，鼻背線條與高度、鼻尖形態與鼻小柱位置等已接近正常人的狀態。鼻長略有遺憾，但考量到皮膚狀態過於僵硬且量不足，患者也認為這已是所能達到的最佳結果，並表示滿意。
原本彎折內捲的鼻小柱在術後變直並良好地伸出，皮膚狀態除略微變薄外，看起來也很健康。
從術後第3個月起，為使SSTE(皮膚與軟組織)的狀態變得健康、柔軟，以3~4週的間隔進行了3次自體血幹細胞(PRP)療程。此後皮膚與軟組織逐漸增厚、變軟，也有了彈性。重建手術後過了2年，皮膚與軟組織已變得非常柔軟。
隨著皮膚與軟組織的狀態慢慢改善，患者又漸漸有了新的期待，想讓鼻子再長一點、再高一點。另一方面，如果再做第2次重建手術，就將是總第9次手術，患者對軟組織能否承受也充滿不安與恐懼。
可以確定的是，PRP治療後軟組織變軟了許多，也有了彈性。
2年過後，皮膚與軟組織的狀態已幾乎恢復正常，患者抱著將最後的希望寄託於Kook院長的決心，前來商量第2次重建手術:現在已經好了很多，但希望最後再改善一下鼻長與鼻尖的變形。
說實話，手術次數實在太多，尤其是鼻小柱疤痕很多，還有壞死的風險，讓我倍感壓力，心情正如「求你叫這杯離開我」。但患者非常懇切，希望把因自己過度追求而失敗、令人痛心的鼻整形經歷徹底抹去，今後以誰也看不出做過手術的樣子生活，再三懇求。8年來累積的緣分讓我無法推辭，真是懷著飲下毒酒般的心情，決定做好周密準備，進行第2次重建手術(總第9次)。
最後一次手術中軟組織的狀態非常重要，因此決定在術前先做1次自體幹細胞療程(SVF注射)，再利用肋軟骨與軟骨膜進行最後一次手術，即第9次手術。
用自體肋軟骨延長了鼻部骨骼，並透過鼻翼移植與複合組織移植遮蓋了外露的鼻孔。結果正是期盼已久的樣子。原本尖尖地向上牽拉的鼻孔，術後完全下降，鼻孔被自然地遮蓋。鼻長也明顯增加，皮膚與軟組織的狀態平滑而無凹凸。
透過用肋軟骨延長骨骼，鼻尖與鼻小柱在術後得到充分延長並下降。
術後鼻尖與鼻小柱延長了許多，鼻子整體呈現修長舒展的形態。
術前鼻子短、鼻尖上翹，術後鼻尖下降，鼻長得到充分延長。鼻背線條也很自然。
看著患者笑容開朗地道別，說那段漫長的旅程終於結束、也與惡夢告別了，我也覺得自己終於平安抵達了終點站，在心裡獻上了感謝的禱告。
幹細胞鼻整形 術前術後對比
沒有符合該條件的術前術後對比照。
FOR WHOM
以下情況建議諮詢
04 Recommended Cases
Doctor's Note
幹細胞鼻整形的核心不在於勉強延長骨骼，而在於先讓覆蓋其上的受損軟組織恢復柔軟、健康的狀態。警惕過度追求與公式化手術，依皮膚與軟組織的準備程度分階段進行，才能帶來安全的效果。
PROCEDURE FLOW
01
PHASE I
評估皮膚與軟組織狀態、攣縮程度及骨骼條件。
02
PHASE II
必要時在術前注射SVF·PRP，幫助恢復皮膚延展性與血流。
03
PHASE III
以自體軟骨等搭建結構，並用SVF·PRP·自體脂肪補強軟組織。
04
PHASE IV
術後分階段追加SVF·PRP，幫助皮膚與軟組織恢復，並評估恢復進程。
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