service / Nose
先加强因假体副作用或反复手术而变弱的鼻部软组织，
再规划再生型鼻整形。
Why Resum
因过度追求和不当手术而反复出现的副作用与鼻整形。回顾一位患者历经9次手术、终于结束所有磨难与伤痛的过程，一起了解“干细胞鼻整形”的必要性及其意义。
凡事皆然，鼻整形中最需要警惕的，是过高的期望以及对所有人套用同一模式的程式化手术。
多次反复进行鼻整形，或因硅胶假体出现炎症、皮肤穿孔、挛缩等副作用时，皮肤与软组织会变得僵硬、不易延展，并出现供血不足，软组织坏死的风险随之升高。
这种情况下，即使手术做得再好，用自体软骨把鼻部骨骼延长、垫高得再理想，也必须先解决覆盖其上的软组织问题。
先让这样僵硬、受损的软组织变得柔软、健康，再进行鼻整形，这就是利用干细胞的鼻整形，属于近年来在整形外科领域研究和应用都十分活跃的“整形再生医学”。
RESUM整形外科的干细胞鼻整形使用 i) SVF(脂肪来源基质血管成分)和 ii) PRP/PRF(自体富血小板血浆)。
皮下脂肪大致由两部分构成。
(1) 成熟脂肪细胞(mature adipocytes): 占据脂肪大部分体积的大细胞。
(2) 脂肪细胞之间的 stromal-vascular compartment: 由小血管、周细胞、干细胞/祖细胞、成纤维细胞、免疫细胞等构成。
因此，对脂肪进行处理、去除体积较大的成熟脂肪细胞后，将剩余部分浓缩而成的就是SVF。
SVF中并非只有一种细胞，而是融合了组织再生所必需的多种细胞:
(ADSCs，Adipose-Derived Stem Cells): 可根据周围环境分化为软骨、骨、血管、皮肤等的核心细胞。
(Endothelial & Pericytes): 负责生成新的微血管，提供血液循环。
愈合伤口、调节炎症，并生成胶原蛋白等组织支架。
在组织再生、血管再生等方面发挥多种作用。
与干细胞单独发挥作用相比，以SVF的形式让多种细胞和生长因子作为一个团队协同工作时，组织再生效果要强得多。
当硅胶等假体的副作用或反复的修复手术使鼻部皮肤与软组织变硬、皱缩时，可用它让组织变得柔软而有弹性，并改善血液循环，使其达到适合进行修复手术的状态。
修复手术和挛缩鼻手术最大的难题，是“紧缩变硬的皮肤组织难以延展”和“瘢痕组织血液循环不良”。
内部骨骼结构搭建得再美观、再牢固，如果表面的皮肤无法延展或承受不住压力，就无法覆盖骨骼，皮肤有坏死的风险。SVF从生物学层面解决这一问题。
SVF中所含的多种生长因子和干细胞成分可重排并分解过度堆积的胶原蛋白(瘢痕组织)结构，使原本僵硬的鼻部皮肤变得柔软、易于延展。
SVF中的内皮细胞(Endothelial cells)和周细胞(Pericytes)可有力促进微血管生成。血流供应顺畅后，修复手术时皮肤坏死的风险明显降低，伤口愈合也会加快。
免疫调节细胞可平息慢性异物反应和炎症环境，阻止挛缩进一步发展。
SVF通过多种细胞的相互作用和旁分泌信号，促进血管的生成、成熟与稳定。
(吸脂)
(机械法/酶法)
Mechanism
分泌多种生长因子，激活内皮细胞，促进血管新生
促进内皮细胞迁移、增殖与管腔形成
内皮细胞形成管状结构，构建新生血管网络
Pericyte包绕血管使其稳定，并通过分化为平滑肌细胞强化血管壁
血流增加，氧气/营养供应改善，组织恢复与功能改善
红色 : CD31(新生血管标志物)
时间推移
内皮细胞 · Pericyte · 平滑肌细胞 · ECM
SVF通过多种细胞与生长因子的协同作用，诱导血管新生与稳定，帮助组织再生和功能恢复。
Pre-conditioning
在手术前约1~3个月，先将从患者脂肪中提取的SVF注射到挛缩严重的鼻尖和鼻梁皮肤层。由此提高皮肤的延展性(Extensibility)，使手术中延长鼻部骨骼时，皮肤能够安全地延展，留出足以覆盖骨骼的空间与长度。
SVF-enhanced Fat Graft
剥离挛缩组织并以自体肋软骨等搭建结构后，为加强变薄、受损的鼻部皮肤厚度，移植混合SVF的自体脂肪(SVF-enhanced fat graft)，或将其与人工真皮结合后覆盖。
与普通脂肪移植相比，混合SVF可使脂肪细胞的存活率最大化，并在改善鼻尖(Alar zone)等血流薄弱部位的瘢痕质量(Scar quality)方面显示出优异的效果。
PRP(自体富血小板血浆，Platelet-Rich Plasma)是将自身血液离心分离后制成的血小板浓缩液，含有高浓度的多种生长因子(Growth Factors)，与SVF一样，常用于“从生物学层面修复受损、变硬的鼻部软组织环境”，效果突出。
离心分离后，大致分为上层的PPP(platelet-poor plasma)、中间层的PRP ± buffy coat和下层的RBC。
PRP的核心是浓缩的血小板(platelet)，根据制备方式不同，分为leukocyte含量少的P-PRP和含有leukocyte的L-PRP等。血小板的α-granule等在激活后会释放PDGF、TGF-β、VEGF、EGF、IGF-1等多种生物活性物质，参与组织再生、血管新生、细胞增殖及ECM remodeling。
Angiogenesis
由于反复手术和硅胶假体周围的慢性炎症，挛缩鼻的皮肤层血管萎缩，并被瘢痕组织覆盖，血液循环非常差。PRP中的VEGF、bFGF等生长因子可促进新的微血管生成，使手术部位的氧气和营养供应恢复正常。
Soft Tissue Recovery
因挛缩而皱缩的鼻部皮肤很硬，不易延展。PRP可刺激成纤维细胞，将胶原蛋白、弹性蛋白等细胞外基质(ECM)重排为正常结构，从而软化(Softening)变硬的瘢痕组织，帮助皮肤更容易延展。
Graft Survival
鼻修复手术中往往需要大量移植自体肋软骨、耳软骨、异体真皮或自体脂肪，这些有生命的组织要在瘢痕组织的基底上不坏死并尽快稳定下来，就需要血管尽快建立连接。将PRP涂布于移植物周围或与之混合，可降低移植物的吸收率，提高存活率。
临床上PRP也常单独使用，但将SVF与PRP混合使用的“复合鸡尾酒疗法”被认为能产生最强的协同作用。
Synergy Effect
当SVF(种子)进入鼻部组织并开始分化为细胞时，同时注射PRP(肥料)，周围环境会迅速被激活，血管形成和组织再生的速度大幅提升。
Conclusion
在鼻修复手术和挛缩鼻矫正中，PRP并非单纯出于美容目的，而是“支撑修复手术结构性成功的生物学安全装置”。如果说把内部支架(肋软骨等)牢固搭建起来是木匠的工作，那么PRP的作用就是让包裹支架的土壤(皮肤组织)变得肥沃，帮助手术效果长期保持而不变形。
这位患者几年前来到本院时，已在其他医院接受过3次手术，当时就已存在软组织变形和挛缩，因此我们在让患者明白这将是最后一次手术之后才进行了手术。术后患者很满意，表示感谢，此后便没有消息，直到有一天以这样的状态再次出现。
询问缘由时，患者欲言又止，只是不停地道歉，随后哽咽着说出了这段时间的经过。在本院手术后，起初非常满意，也常被人夸好看，但不知从何时起渐渐有了更多的期望:希望鼻子再挺一点、再长一点。本院建议到此为止，患者也曾犹豫，但几经考虑后还是去了其他医院，接受了两次隆鼻术，结果都发生了感染，来院时鼻子已严重变形并有脓液流出。
采用开放式切口，清除了所有感染组织。因自己的过度追求而不得不接受第7次手术，患者情绪十分低落、非常痛苦，但又不敢去其他医院，只好带着歉意再次来到本院，并表示今后一定遵照医嘱。我们决定将清除手术与重建手术分两次进行，先做了清除手术。
术中发现，鼻内残留着此前曾取出过一次的硅胶包膜以及肋软骨、鼻中隔软骨、耳软骨和肉芽肿等，全部予以彻底清除。此后因皮肤收缩，鼻小柱进一步内卷，鼻孔变窄，皮肤僵硬且凹凸不平。为准备重建手术，从术后1个月起每隔2周注射PRP，共3次。术后5个月时，经过3次PRP注射治疗，收缩较术后1个月时有所缓解，组织也稍微变软，但仍不足以进行重建手术。
清除手术前，鼻小柱上像小珠子一样一粒粒附着的肉芽肿，术后已被清除干净，肿胀也明显消退。清除手术后1个月时，鼻尖皮肤和软骨因挛缩而皱缩，呈现夹捏和切迹状，并可见肿胀和鼻小柱内侧的瘢痕组织。清除后5个月的照片中，肿胀已消退，可以看到软组织的状态更加柔软、平滑。
清除手术前鼻尖发红变色，清除后皮肤颜色也恢复了。清除后1个月与5个月之间，皮肤及软组织的成熟(maturation)程度有所不同。
清除后1个月时收缩严重，鼻子更加上翘，鼻小柱内卷也加重；而在接受自体血干细胞治疗后的第5个月，皮肤及软组织的状态明显变得柔软、平滑。
感染清除手术后，患者翘首期盼着何时能做重建手术，等待了1年。由于鼻部皮肤和软组织因挛缩而严重皱缩、僵硬，1年是最低限度需要等待的时间。但在功能上鼻腔呼吸困难，外观上变形也很严重，患者的社交和生活受到极大影响，迫切希望哪怕早一天也能接受重建手术。因此，我们以3~4周的间隔进行了3次自体血干细胞(PRP)治疗，并商定在清除手术后8个月进行重建手术。
不过，由于骨骼和软组织的损伤与收缩过于严重，皮肤状态也还不够柔软、健康，鼻子的长度可能无法延长到期望的程度，患者对此表示理解并同意。
如图所示，重建手术后鼻尖的夹捏(Pinching)和切迹(Notching)得到改善，鼻翼得以展开，外鼻阀因此变宽，鼻腔呼吸恢复正常。鼻长虽不够充分，但已延长了许多，鼻背的SSTE(皮肤与软组织)状态比预想的好，平滑而无凹凸。
鼻尖的夹捏和切迹(Notching)在术后明显改善，鼻孔大小也基本恢复正常。
重建手术后鼻翼展开良好，鼻尖和鼻小柱也自然地挺出。
重建手术后，鼻背线条与高度、鼻尖形态和鼻小柱位置等已接近正常人的状态。鼻长略有遗憾，但考虑到皮肤状态过于僵硬且量不足，患者也认为这已是所能达到的最佳结果，并表示满意。
原本弯折内卷的鼻小柱在术后变直并良好地伸出，皮肤状态除略微变薄外，看起来也很健康。
从术后第3个月起，为使SSTE(皮肤与软组织)的状态变得健康、柔软，以3~4周的间隔进行了3次自体血干细胞(PRP)治疗。此后皮肤与软组织逐渐增厚、变软，也有了弹性。重建手术后过了2年，皮肤与软组织已变得非常柔软。
随着皮肤与软组织的状态慢慢改善，患者又渐渐有了新的期望，想让鼻子再长一点、再高一点。另一方面，如果再做第2次重建手术，就将是总第9次手术，患者对软组织能否承受也充满不安和恐惧。
可以确定的是，PRP治疗后软组织变软了许多，也有了弹性。
2年过后，皮肤与软组织的状态已基本恢复正常，患者抱着将最后的希望寄托于Kook院长的决心，前来商量第2次重建手术:现在已经好了很多，但希望最后再改善一下鼻长和鼻尖的变形。
说实话，手术次数实在太多，尤其是鼻小柱瘢痕很多，还有坏死的风险，让我倍感压力，心情正如“求你叫这杯离开我”。但患者非常恳切，希望把因自己过度追求而失败、令人痛心的鼻整形经历彻底抹去，今后以谁也看不出做过手术的样子生活，再三恳求。8年来积累的缘分让我无法推辞，真是怀着饮下毒酒般的心情，决定做好周密准备，进行第2次重建手术(总第9次)。
最后一次手术中软组织的状态非常重要，因此决定在术前先做1次自体干细胞治疗(SVF注射)，再利用肋软骨和软骨膜进行最后一次手术，即第9次手术。
用自体肋软骨延长了鼻部骨骼，并通过鼻翼移植和复合组织移植遮盖了外露的鼻孔。结果正是期盼已久的样子。原本尖尖地向上牵拉的鼻孔，术后完全下降，鼻孔被自然地遮盖。鼻长也明显增加，皮肤与软组织的状态平滑而无凹凸。
通过用肋软骨延长骨骼，鼻尖和鼻小柱在术后得到充分延长并下降。
术后鼻尖和鼻小柱延长了许多，鼻子整体呈现修长舒展的形态。
术前鼻子短、鼻尖上翘，术后鼻尖下降，鼻长得到充分延长。鼻背线条也很自然。
看着患者笑容明朗地道别，说那段漫长的旅程终于结束、也与噩梦告别了，我也觉得自己终于平安抵达了终点站，在心里献上了感谢的祷告。
干细胞鼻整形 术前术后对比
没有符合该条件的术前术后对比照。
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Doctor's Note
干细胞鼻整形的核心不在于勉强延长骨骼，而在于先让覆盖其上的受损软组织恢复柔软、健康的状态。警惕过度追求和程式化手术，根据皮肤与软组织的准备程度分阶段进行，才能带来安全的效果。
PROCEDURE FLOW
01
PHASE I
评估皮肤与软组织状态、挛缩程度及骨骼条件。
02
PHASE II
必要时在术前注射SVF·PRP，帮助恢复皮肤延展性与血流。
03
PHASE III
以自体软骨等搭建结构，并用SVF·PRP·自体脂肪加强软组织。
04
PHASE IV
术后分阶段追加SVF·PRP，帮助皮肤与软组织恢复，并评估恢复进程。
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