휜 코의 교정
국원석 성형외과. 국 원석
휜 코의 교정은 미용적인 측면 뿐 아니라 기능적인 문제도 함께 해결해 줘야 하며,
교정 수술 후 코의 Osteocartilaginous support가 약해짐으로써 주저앉을
가능성도 있고 재발 가능성도 꽤 높기 때문에 이는 단순한 수술이 아니며,
성형외과 의사들에게 상당히 도전적인 분야이다.
휜 코 교정수술에서 항상 일관되고 좋은 결과를 얻기 위해서는
1) 코의 해부학적 구조와 기능적 구조를 충분히 이해하고
2) 정확한 수술 전, 수술 중 진단과 분석
3) 각 연골의 생리적 기능과 치유 과정을 이해하고
4) 휘어진 뼈와 비중격을 동시에 그리고 정확히 제 위치로 돌릴 수 있는 술기
등이 요구된다.
휜 코의 기본적인 해부학적 문제는 코뼈의 변형과 비중격의 변형,
연골의 변형(ULC, LLC), 연부 조직(mucoperichondrium, skin & soft tissue)의
변형 그리고 이들의 조합으로 생각할 수 있다.
따라서 각 구조물의 해부학적인 지식과 이들의 역학 관계
그리고 기능적인 해부 구조를 잘 이해하는 것이 중요하다고 생각된다.
주요한 기능적 해부 구조로는 Nasal Valve, Turbinate, Septum, Dorsum 등을
생각할 수 있는데 이에 대한 서술은 앞단원의 내용으로 대신하고,
여기서는 휜 코 교정수술을 하는데 필요한 코의 기능에 대한 지식과
수술 과정에 대해 다음과 같은 순서로 살펴보고자 한다.
(1) Types of Septal Deviation
(2) Extrinsic & Intrinsic Forces of nasal deviation
(3) Nasal Obstruction 의 정의와 생리적 현상
(4) Preoperative Assessment (History, Physical Exam)
(5) Surgical Goals & Principles of Operation
(6) Operative Techniques
(1) Types of Nasal Deviation
- Caudal septal deviation: septal tilt off the vomer
① straight septal tilt off the vomer - most common,
no dorsal septal curvature caudal septum이
한 쪽으로 치우쳐 코끝도 기운 형태 (fig1)
② S-shaped septal tilt - 위와 비슷하지만 교정이 더 까다롭다 (fig2)
- Concave deformity (C-shaped or reverse C-shaped)
- usually no bony deviation) (fig3)
- Concave/convex dorsal deformity; deviated bony pyramid (fig4)
(2) Extrinsic & Intrinsic Forces of Deviation
Nasal deviation을 유발하는 원인을 Extrinsic forces 와 Intrinsic forces로
나눌 수 있다. Extrinsic forces는 scar contracture의 결과로 또는
osseocartilaginous skeleton 끼리의 삐뚤어진 연결에 의해 초래되는
변형력이라 할 수 있는데, 코 뼈, Upper lateral cartilage(ULC),
Lower lateral cartilage(LLC) 등이 서로 연결되어 있으면서 비중격을 변형시키는
힘으로 작용하는 것을 말한다.
Intrinsic forces는 Septal cartilage 자체의 변형을 지칭하는 개념이다.
휜 코 수술은 extrinsic deforming force 들을 서로 완전히 분리시킨 다음, 각각을
정상적인 모양과 위치로 복원시키고 intrinsic force 또한 똑바르게 바로잡는 것이
최종적인 목표이며 원칙이라 할 수 있다.
(3) Nasal Obstruction 의 정의와 생리적 현상
코 막힘 현상은 코 내부의 저항이 높아져 공기의 흐름이 정상적이지 못해서
나타나는 것이라고 정의 할 수 있다.
그런데 코 막힘은 7-80 % 환자에서 3-4 시간을 주기로 양쪽 코구멍이 번갈아
나타나게 된다.
코 막힘의 원인은 알러지나 해부학적 구조의 변형 즉 코 구조물의 휘어짐으로
인해 생기는데, 이는 과거력과 코 내부 진찰로 구별, 진단할 수 있다.
코 막힘이 나타나는 시기, duration, frequency, 유발 인자 또는 해소 인자,
콧물의 특징, 환경적 인자(cigarrete smoke, drug abuse), medication, 외상이나
수술 과거력 등이 코 막힘의 원인을 진단하는데 중요한 정보를 제공한다.
휜 코 수술 후 코 막힘 현상이 재발하는 원인은 noncorrected septal deviation,
turbinate hypertrophy, nasal valve collapse, vasomotor rhinitis 등이다.
(4) Preoperative Assessment (History, Physical Exam)
과거력으로는 나이, 외상의 경력, 코 막힘 여부, 코 수술의 과거력, 알러지 등을
파악하고 Physical Exam으로는 외부적으로는 bony pyramid, ULC, LLC 의 형태를
파악하고, 내부적으로는 비중격과 Turbinate를 면밀히 파악하게 된다.
(5) Surgical Goals & Principles of operation
수술 목표는 미용적인 측면으로
1) 코 등을 똑바로 펴주고,
2) 코끝을 섬세하게하여 얼굴의 발란스를 개선해 주고
3) 코뼈의 비대칭을 교정하는 것이며, 기능적인
측면은 Nasal airway를 개선하는 것인데 이를 위해서는
1) 비중격을 똑바르게 하고
2) Nasal Valve를 잘 보존하고
3) 비후된 비갑개를 교정해 주어야 한다.
수술 원칙은
1) 모든 휘어진 구조물을 넓게 박리한 다음, 주변 조직(구조물)과의 연결을 모두
분리시켜서 deforming force를 모두 제거한다.
즉 Extrinsic Forces를 제거하는 과정인데, 예를 들면 비골이 휘어져 있으면 절골술로,
ULC가 삐뚤어져 있으면 이를 septum과 LLC로부터 분리시켜 주며,
비중격을 덮고 있는 Mucoperichondrium을 넓게 박리하여 비중격에 작용하는
힘을 제거해 준 다음 비중격의 휘어진 부분을 자유롭게 움직이도록 한다.
2) Intrinsic Forces를 제거한다. 즉 비중격 자체의 휘어진 형태를 scoring, resection,
relocation, spreader graft 등을 이용하여 똑바르게 해준다.
3) septal support를 유지해 준다.
4) 비후된 비갑개를 절제해 준다.
5) 정확한 절골술을 해 준다.
(6) Operative Technique
저자는 거의 대부분 개방성 절개를 통해 수술하는데, 이는 모든 구조물을
잘 노출시켜 정확한 진단과 조작이 가능한 장점이 있다.
개방성 절개를 한 다음 연골막에 바짝 붙여 soft tissue coverage를 박리해
나가면서 osseocartilaginous skeleton을 노출시킨다.
비중격 연골에서 mucoperichodrium을 Cottle elevator를 사용하여
septal angle에서부터 시작하여 위쪽과 뒤쪽으로 모두 박리해 나간다.
-- anterior tunnel (fig5)
이때 septal angle근처에서는 mucoperichondrium이 단단하게 붙어 있어서
subperichodrial plane에서 정확히 분리하기가 쉽지 않은데,
angled converse scissor를 사용하면 편리하게 박리할 수 있다. (fig6)
비중격의 골 변형이 심해서 premaxillary area, vomerine crest 등이 휘어져 있으면
inferior tunnel을 해준 다음 anterior와 inferior tunnel을 연결해 준다. (fig7)
mucoperichondrium을 충분히 박리한 후에는 모든 Extrinsic deforming forces를
차례로 풀어준다. 첫 번째로 LLC와 ULC를 분리시킴으로써 코끝이
Proximal deforming forces로부터 자유롭게 한다. 다음에는 ULC와 septum을
No 15 knife로 vertical splitting 하여 분리시킨다 (dorsal split). (fig8)
이 때 코끝에서부터 비축주에 이르기까지 양쪽의 LLC를 서로 분리시켜주는
tip splitting을 함께 할 수가 있는데, 이는 caudal septum을 잘 노출 시켜
이를 교정하는데 잇점이 있으며, 비중격 점막의 절개를 최소화하면서
수술할 수 있다는 장점이 있다.
이 상태가 되면 비중격은 코뼈를 제외한 주변의
모든 Extrinsic deforming force 로부터격리되면서,
자체적인 변형력 (Intrinsic deforing force)만 남게 되고
비중격에도 쉽게 접근할 수가 있게 된다.
매부리가 있거나 코 등을 깎아줄 필요가 있는 경우에는 이 단계에서 해야 하며
비중격 성형술은 이 다음 단계로 해야 septal suppor를 유지할 수 있다.
코등 뼈가 비대칭일 때에는 비스듬히 깎아서 수직으로 향한
뼈가 덜 깎이게 해야 절골술 후에 대칭이 맞게 된다.
다음에는 마침내 비중격 성형술이 남게 되는데 일반적으로 8-10 mm 이상의
비중격 연골을 코등과 코끝 쪽에 \"L\"자 모양으로 (L-strut) 남겨두고
비중격을 절제하는데 절제하는 부분은 연골 뿐 아니라 maxillary crest,
vomer, perpendicular plate 등도 포함할 수 있다.
(휘어진 부분을 절제하게 됨.) -- septal resection, (fig9)
남은 L-strut 중 caudal septum이 maxillary crest나 vomer에서 벗어나 있으면
반대편 nasal spine골막이나 ANS에 drill로 구멍을 뚫어 여기에 고정시켜
중앙으로 자리 잡게 해준다. (fig10)
만일 septal cartilage 자체가 심하게 휘어져 변형되어 있을 때는 비중격 연골을
모두 절제하여 끄집어 낸 다음 이를 가지고 L-strut를 만들어 다시 넣어주고
중앙에 위치하도록 total septoplasty를 시행하기도 한다.
남은 L-strut septal cartilage가 휘어져 있으면 concave 한 부위에
partial scoring을 한 다음 Mustarde suture나 spreader graft로 똑바르게 펴준다.
spreader graft는 대개 5 x 30 mm크기로 하며 이를 L-strut의 등쪽에 양쪽으로
또는 한쪽만 대주고 5-0 nylon(or prolene)으로 2개 정도의 mattress suture 로
고정해줌으로써 L-strut를 지지해 주고 internal valve를 확보해주는 역할을 한다.
다음으로 tip work을 해 주는데 이는 코 전체의 모양과 발란스를 맞추는데
매우 중요한 과정이다.
코뼈가 휘어져 있다면 osteotomy를 해야 하는데 필자는
대개 2 mm 폭의 percutaneous osteotome을 사용하여 lateral osteotomy를 한다.
이때 medial osteotomy는 asymmetric nasal bone 일 때만 하고 대부분 필요 없다.
이후, partial resection of inferior turbinate, skin redraping, closure, splint의 순으로
모든 수술과정을 마치게 된다.
출처; 대한 미용성형외과 학회지 제 11권, 제 1호
